Association Ciné Rivage.

Cotisation 2017.

Renvoyer ou déposer ce bulletin (téléchargeable ci-dessous) -une fois renseigné- à l'Espace Renoir

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Fiche pour adhérer
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Ciné Rivage – ADHÉSION 2017

(cotisations reçues du 1er septembre 2016 au 31 août 2017)

 

Merci de remplir avec soin cette fiche pour une adhésion

ou un renouvellement d’adhésion à l’association Ciné Rivage.

Renseignements obligatoires

NOM et prénom

 

En cas d’adhésion en couple (deux personnes de même adresse)

NOM et Prénom

 

En cas d’adhésion d’une personne morale (association...)

Nom de la structure :

 

Nom de la personne destinataire du courrier :

 

ADRESSE POSTALE

 

 

 

Merci d’indiquer votre choix pour  recevoir le bulletin du programme en cochant la ou les cases correspondantes :

o recevoir le programme-papier par envoi postal à l’adresse indiquée ci-dessus.

o recevoir le programme dématérialisé par courriel à l’adresse mail indiquée ci-dessous.

 

o Je désire (nous désirons) en outre recevoir la newsletter à l’adresse mail indiquée ci-dessous.

 

Renseignements facultatifs :

Téléphone fixe  __ __ __ __ __        portable __ __ __ __ __        

 

Adresse Mail                                                                           @

 

 

RÈGLEMENT de la COTISATION. Cocher les cases correspondantes.


 

 

 

 

10 € (chômeur ou étudiant)

 

Espèces à l’accueil de l’Espace Renoir

 

 

15 € (cotisation individuelle)

 

Carte Bancaire à l’accueil,

 

 

25 € (couple)

 

Chèque à l’accueil ou par envoi postal

 

 

25€ (personne morale)

 

(12 bis rue Jean Puy 42300 Roanne)

 

 

soutien à partir de 25 € (montant précis :                     €)

 

 

 

 

 

La carte d’adhérent vous parviendra un peu plus tard, mais dès votre règlement vous bénéficierez des tarifs adhérents.

Les cotisations de soutien permettent d’obtenir un reçu fiscal pour les revenus de 2017 ; ce reçu vous parviendra en juin 2017.

 


Partie réservée à l’administration de Ciné Rivage

Carte/CAT                                                                                                    

Date

 


Espace Renoir 12 bis rue Jean Puy 42300 Roanne